Vigtigste

Radiculitis

Rygmarv: struktur, sygdomme, funktioner

Offentliggjort den 23. august 2019 Opdateret 13. december 2019

Rygmarven er en langstrakt cylindrisk ledning med en smal central kanal indeni. Som alle dele af det menneskelige centrale nervesystem har hjernen en ekstern tre-lags skal - blød, hård og arachnoid.

Rygmarven er placeret i rygsøjlen i dens hulrum. Til gengæld er hulrummet dannet af organer og processer i hvirvlerne i alle afdelinger. Begyndelsen af ​​hjernen er den menneskelige hjerne i den nedre occipitale foramen.

Hjernen slutter i regionen af ​​den første og anden ryghvirvel i lænden. Det er på dette sted, at hjernens kegle reduceres mærkbart, hvorfra terminaltråden strækker sig nedad. De øverste sektorer af en sådan tråd indeholder elementer af nervevæv..

En hjernedannelse, der falder ned under lændehvirvels anden hvirvel, præsenteres som dannelse af trelags bindevæv. Den terminale tråd ender i halebenområdet eller rettere på sin anden hvirvel, hvor fusion med periosteum forekommer.

Spinal nerveender er sammenflettet med terminaltråden og danner et specifikt bundt. Bemærk, at rygmarven hos en voksen er 40-45 cm lang og vejer næsten 37 g.

Fortykkelse og furer

Kun to sektioner har betydelige forseglinger af rygmarvskanalen - ryghvirvlerne i livmoderhalsen og lumbosacral.

Det er der, der observeres den største koncentration af nerveender, som er ansvarlige for, at de øvre og nedre lemmer fungerer korrekt. Derfor kan en rygmarvsskade påvirke en persons koordination og bevægelse negativt..

Da rygmarvskanalen har symmetriske halvdele, løber specifikke grænser for adskillelse gennem dem - den forreste medianfissur og den bageste sulcus.

Den forreste laterale fure løber fra medianen på begge sider. Motorroden stammer fra den..

Således tjener rillen til at adskille rygmarvs laterale og forreste ledninger. Derudover er der også en lateral rille bag, som også fungerer som en skillegrænse.

Rødder og stof, deres relative position

Rygmarven har en grå substans, der indeholder nervefibre kaldet forreste rødder. Det skal bemærkes, at rygmarvens bageste rødder præsenteres i form af dannelser af processer af celler med øget følsomhed, der trænger ind i dette afsnit.

Disse celler danner en rygmarv, der er placeret mellem de forreste og bageste rødder. En voksen har omkring 60 af disse rødder, som er placeret i hele kanalens længde.

Denne del af centralnervesystemet har et segment - en del af et organ, der er placeret mellem to par nerverødder. Bemærk at dette organ er meget kortere end selve rygsøjlen, derfor ligger placeringen af ​​segmentet og dets antal ikke sammen med antallet af hvirvlerne.

Gråt stof i rygmarvskanalen

Den grå substans er placeret midt i den hvide substans. I dens centrale del er der en central kanal, der fylder cerebrospinalvæsken.

Denne kanal cirkulerer sammen med hjertekammerne og rummet mellem trelagsmembranerne rygmarvsvæsken..

De stoffer, som cerebrospinalvæsken udskiller, såvel som dens reabsorption, er baseret på de samme processer som modtagelsen af ​​hjernevæske af de elementer, der er placeret i hjernens ventrikler.

Undersøgelsen af ​​væsken, der vasker rygmarven, bruges af specialister til at diagnosticere forskellige patologier, der udvikler sig i nervesystemets centrale sektor.

Denne kategori inkluderer konsekvenserne af forskellige infektiøse, inflammatoriske, parasitære og tumorsygdomme..

Rygmarvens grå substans er dannet af grå søjler, som er forbundet med en tværgående plade - en grå vedhæftning, inden i hvilken åbningen af ​​den centrale kanal er synlig.

Det skal siges, at en person har to sådanne plader: fronten og den nedre. I sektionen af ​​rygmarven ligner de grå søjler en sommerfugl..

Derudover kan du i dette afsnit se fremspring, de kaldes horn. De er opdelt i brede dobbelt - de er på forsiden, og smalle dobbelt - er placeret i det bageste område..

De forreste horn har neuroner, der er ansvarlige for bevægelse. Rygmarven og dens forreste rødder er sammensat af neuritter, som er processerne i motorneuroner.

Neuronerne i det forreste horn udgør kernerne i rygmarven. En person har fem af dem. Fra dem er der processer af nerveceller i retning af det muskulære skelet.

Rygmarvsfunktioner

Rygmarven udfører to hovedfunktioner: refleks og ledning. Fungerer som et reflekscenter, og hjernen har evnen til at udføre komplekse reflekser motorisk og autonom.

Derudover er det forbundet med receptorer på følsomme måder og med mindre følsomme veje med alle indre organer og skeletmuskler generelt..

Spinal kanalen forbinder periferien med hjernen på alle måder ved hjælp af en tovejskommunikation. Følsomme impulser gennem rygmarvskanalen kommer ind i hjernen og transmitterer information om alle ændringer i alle områder af den menneskelige krop.

Konsekvenser - impulser fra hjernen transmitteres gennem de nedadgående stier til ufølsomme neuroner i rygmarven og aktiverer eller styrer deres arbejde.

Refleksfunktion

Rygmarven har nervecentre, der fungerer. Faktum er, at neuronerne i disse centre er forbundet med receptorer og organer. De leverer gensidigt arbejde i livmoderhalsen og andre segmenter i rygsøjlen og indre organer.

Disse neuroner i rygmarvsbevægelse giver drivkraft til alle kroppens muskler, lemmer og membran som et signal til at fungere. Det er meget vigtigt ikke at tillade skader på rygmarven, da i dette tilfælde kan kroppens konsekvenser og komplikationer være meget triste.

Ud over motorneuroner indeholder rygmarvskanalen sympatiske og parasympatiske autonome centre. De laterale horn i thorax- og lændeområdet har spinalcentre i nervesystemet, der er ansvarlige for arbejdet:

  • hjertemuskel
  • skibe;
  • svedkirtler;
  • fordøjelsessystemet.

Ledende funktion

Den ledende funktion af rygmarven kan udføres takket være stigende og nedadgående stier, der løber i hjernens hvide stof.

Disse veje forbinder rygmarvens individuelle elementer med hinanden såvel som med hjernen..

En rygmarvsskade eller enhver skade på den forårsager rygmarvschok. Det manifesterer sig som et skarpt niveau af fald i nervereflekscentrenes ophidselse i deres langsomme arbejde.

Under spinal shock bliver de irriterende faktorer, der vækkede reflekserne til handling, ineffektive. Konsekvenserne af skade på rygmarvskanalen i livmoderhalsen og enhver anden del kan være som følger:

  • tab af skeletmotoriske og autonome reflekser;
  • sænkning af blodtryksniveauer
  • mangel på vaskulære reflekser
  • krænkelse af afføring og vokalisering.

Rygmarvspatologier

Myelopati er et koncept, der af forskellige årsager inkluderer forskellige skader på rygmarven. Desuden, hvis betændelse i rygmarven eller dens skade er en konsekvens af udviklingen af ​​en slags sygdom, så har myelopati et passende navn, for eksempel vaskulær eller diabetisk.

Alt dette er sygdomme, der har mere eller mindre lignende symptomer og manifestationer, men på samme tid kan deres behandling være anderledes..

Årsagerne til udviklingen af ​​myelopati kan være forskellige skader og blå mærker, de vigtigste årsager inkluderer:

  • udviklingen af ​​en intervertebral brok
  • svulst;
  • forskydning af ryghvirvlerne, oftest er der en forskydning af livmoderhalsen;
  • skader og blå mærker af en anden karakter af udseendet;
  • kredsløbssygdomme
  • rygmarvs slagtilfælde;
  • inflammatoriske processer i rygmarven og dens ryghvirvler;
  • komplikationer efter punktering af rygmarvskanalen.

Det er vigtigt at sige, at den mest almindelige patologi er cervikal myelopati. Dens symptomer kan være særlig vanskelige, og konsekvenserne er ofte umulige at forudsige..

Men dette betyder slet ikke, at sygdommen i nogen anden afdeling skal ignoreres. De fleste rygmarvsygdomme kan gøre en person handicappet uden ordentlig og rettidig behandling.

Symptomer på sygdommen

Rygmarven er den vigtigste kanal, der gør det muligt for hjernen at arbejde med hele menneskekroppen for at sikre arbejdet i alle dens strukturer og organer. Forstyrrelser i driften af ​​en sådan kanal kan have følgende symptomer:

  • lammelse af lemmerne, som det næsten er umuligt at fjerne ved hjælp af medicin, der er stærk smerte;
  • et fald i følsomhedsniveauet, der kan være både et fald i en type og flere på samme tid;
  • ukorrekt funktion af bækkenorganerne
  • ukontrolleret muskelspasme i lemmerne - opstår på grund af nervecellernes ukontrollerede arbejde.

Mulige komplikationer og konsekvenser af udviklingen af ​​sådanne sygdomme, hvor rygmarven vil lide endnu mere, kan være:

  • processen med underernæring af huden hos mennesker, der har været i liggende tilstand i lang tid;
  • krænkelse af mobiliteten af ​​leddene i lammede lemmer, som ikke kan gendannes;
  • udvikling af lammelse af lemmer og krop;
  • fækal og urininkontinens.

Med hensyn til forebyggelse af myelitis inkluderer hovedaktiviteterne:

  • vaccineforebyggende foranstaltninger til infektionssygdomme, der kan provokere udviklingen af ​​myelitis;
  • udfører regelmæssig fysisk aktivitet
  • regelmæssig diagnostik
  • rettidig behandling af sygdomme, der kan forårsage myelitis som en komplikation, for eksempel mæslinger, fåresyge, poliomyelitis.

Baghjernen er en integreret del af den normale funktion af hele kroppen. Enhver sygdom eller skade påvirker ikke kun en persons motoriske evner, men også alle indre organer.

Derfor er det meget vigtigt at skelne mellem symptomer på skader for at få rettidig og korrekt behandling..

Rygmarvs- og rygmarvsanatomi

Rygmarven, medulla spinalis (græsk myelos), ligger i rygmarvskanalen, og hos voksne er den en lang (45 cm hos mænd og 41-42 cm hos kvinder), noget fladt fra forsiden til bagsiden, cylindrisk ledning, som øverst (kranialt) direkte går ind i medulla oblongata og nedenunder (caudalt) slutter med en konisk slibning, conus medullaris, på niveau II i lændehvirvlen.

Kendskab til denne kendsgerning er af praktisk betydning (for ikke at beskadige rygmarven under en lumbal punktering for at samle cerebrospinalvæske eller med henblik på rygmarvsanæstesi er det nødvendigt at indsætte sprøjtenålen mellem de spinøse processer i lændehvirvlerne III og IV).

Fra conus medullaris afgår den såkaldte filum terminale fra top til bund, der repræsenterer den atrofierede nedre del af rygmarven, som i bunden består af en forlængelse af rygmarvsmembranerne og er fastgjort til II coccygeal vertebra.

Rygmarven i længden har to fortykninger svarende til nerverødderne i øvre og nedre ekstremiteter: den øverste kaldes cervikal fortykning, intumescentia cervicalis og den nederste - lumbosacral, intumescentia lumbosacralis.

Af disse fortykninger er lumbosacral mere omfattende, men livmoderhalsen er mere differentieret, hvilket er forbundet med den mere komplekse innervering af hånden som et arbejdsorgan..

Dannet som et resultat af fortykning af rygsøjlens laterale vægge og passerer langs midterlinjen af ​​de forreste og bageste langsgående riller: dyb fissura mediana anterior og overfladisk, sulcus medianus posterior, rygmarven er opdelt i to symmetriske halvdele - højre og venstre; hver af dem har til gengæld en svagt udtalt langsgående rille, der løber langs indgangslinjen for de bageste rødder (sulcus posterolateralis) og langs udgangen af ​​de forreste rødder (sulcus anterolateralis).

Klinisk anatomi i rygsøjlen og rygmarven

Kære kolleger, det materiale, der blev tilbudt dig, blev engang udarbejdet af forfatteren til kapitlet i manualen om neuraxial anæstesi, som af en række årsager ikke er afsluttet eller offentliggjort. Vi tror, ​​at nedenstående information vil være af interesse ikke kun for begyndere anæstesiologer, men også for erfarne specialister, da det afspejler de mest moderne ideer om anatomien i rygsøjlen, epidural og subaraknoide rum set fra en anæstesiolog..

Rygsøjlens anatomi

Som du ved, består rygsøjlen af ​​7 livmoderhals, 12 thorax og 5 lændehvirvler med det tilstødende korsben og haleben. Det har flere klinisk signifikante bøjninger. De største bøjninger anteriort (lordose) er placeret i niveau C5 og L4-5, bageste på niveau Th5 og S5. Disse anatomiske egenskaber, sammen med bariciteten af ​​lokalbedøvelsesmidler, spiller en vigtig rolle i den segmentale fordeling af spinalblokniveauet..

Særlige egenskaber ved individuelle ryghvirvler påvirker teknikken, primært ved epidural punktering. De spinøse processer strækker sig i forskellige vinkler på forskellige niveauer af rygsøjlen. I livmoderhalsområdet og lændeområdet er de placeret næsten vandret i forhold til pladen, hvilket letter medianadgangen, når nålen er vinkelret på rygsøjlen. På midten af ​​thoraxniveauet (Th5-9) strækker de spinøse processer sig i ret skarpe vinkler, hvilket gør den paramediale tilgang at foretrække. Processerne i den øvre thorax (Th1-4) og den nedre thorax (Th10-12) ryghvirvler er orienteret mellemliggende i sammenligning med de to ovennævnte træk. På disse niveauer har ingen af ​​adgangene nogen fordele i forhold til de andre..

Adgang til epidural (EP) og subarachnoid rum (SP) er mellem pladerne (interlaminar). De overlegne og ringere ledprocesser danner facetsamlingerne, som spiller en vigtig rolle i den korrekte positionering af patienten inden EP-punktering. Den korrekte positionering af patienten inden EP-punktering bestemmes af facetledets retning. Da lændehvirvels facetsamlinger er orienteret i sagittalplanet og giver bøjning frem og tilbage, øger maksimal bøjning af rygsøjlen (føtal position) de interlaminære mellemrum mellem lændehvirvlerne.

Facetledene i brysthvirvlerne er orienteret vandret og giver rygsøjlens rotationsbevægelser. Derfor giver overdreven bøjning af rygsøjlen ikke yderligere fordele for EP-punktering på thoraxniveau..

Anatomiske knoglemærker

Identifikation af det krævede intervertebrale rum er nøglen til succes med epidural og spinalbedøvelse samt en forudsætning for patientsikkerhed.

I kliniske omgivelser udføres valget af punkteringsniveau af anæstesilægen gennem palpation for at identificere visse knogler. Det vides, at den 7. halshvirvel har den mest udtalt spinous proces. Samtidig skal det tages i betragtning, at hos patienter med skoliose kan den mest fremtrædende være den spinous proces af den første thoraxvirvel (hos ca. ⅓ af patienterne).

Linjen, der forbinder de nedre vinkler på skulderbladene, passerer gennem den spindelige proces i den 7. brysthvirvel, og linjen, der forbinder iliac-kammen (Tuffiers linje) passerer gennem den 4. lændehvirvel (L4).

Identifikation af det krævede intervertebrale rum ved hjælp af benede vartegn er langt fra altid korrekt. Resultaterne af en undersøgelse foretaget af Broadbent et al. (2000), hvor en af ​​anæstesilægerne ved hjælp af en markør markerede et bestemt intervertebralt rum på lændehøjde og forsøgte at identificere dets niveau i patientens siddeposition, den anden gjorde det samme forsøg med patienten på hans side. Derefter blev en kontrastmarkør fastgjort over mærket, og der blev udført magnetisk resonansbilleddannelse.

Oftest var det sande niveau, hvor mærket blev lavet, et til fire segmenter lavere end de værdier, der blev rapporteret af de anæstesiologer, der deltog i undersøgelsen. Det var kun muligt at identificere det intervertebrale rum korrekt i 29% af tilfældene. Nøjagtigheden af ​​bestemmelsen afhængede ikke af patientens position, men forværredes hos patienter med overvægt. Forresten sluttede rygmarven kun på L1-niveau hos 19% af patienterne (i resten på L2-niveau), hvilket skabte truslen om dens skade, hvis et højt punkteringsniveau blev valgt forkert. Hvad gør det vanskeligt at vælge det rigtige mellemvertebrale rum?

Der er tegn på, at Tuffier-linjen kun svarer til L4-niveauet hos kun 35% af befolkningen (Reynolds F., 2000). For de resterende 65% er denne linje placeret på niveauet fra L3-4 til L5-S1.

Det skal bemærkes, at en fejl på 1-2 segmenter, når du vælger niveauet af punktering i det epidurale rum, som regel ikke påvirker effektiviteten af ​​epidural anæstesi og analgesi..

Rygbånd

Det forreste langsgående ligament løber langs den forreste overflade af hvirvellegemerne fra kraniet til korsbenet, som er stift fastgjort til de intervertebrale skiver og kanterne af hvirvellegemerne. Det bageste langsgående ledbånd forbinder de bageste overflader af vertebrale legemer og danner rygmarvets forreste væg.

Vertebrale plader er forbundet med et gult ledbånd, og de bageste spinøse processer er forbundet med interspinøse ledbånd. Det supraspinøse ledbånd løber langs den ydre overflade af de spinøse processer C7-S1. Benene på ryghvirvlerne er ikke forbundet med ledbånd, hvilket resulterer i dannelsen af ​​intervertebrale foramen, gennem hvilke rygmarvsnerven går ud.

Det gule ledbånd består af to ark, splejset langs midterlinjen i en spids vinkel. I denne henseende ser det ud til at være strakt i form af et "fortelt". I de cervikale og thoraxregioner kan ligamentum flavum muligvis ikke splejses langs midterlinjen, hvilket forårsager problemer med at identificere EP ved hjælp af modstandstabstesten. Det gule ledbånd er tyndere langs midterlinjen (2-3 mm) og tykkere ved kanterne (5-6 mm). Generelt har den den største tykkelse og tæthed ved lændehøjde (5-6 mm) og thoraxniveauer (3-6 mm) og den mindste i livmoderhalsområdet (1,53 mm). Sammen med hvirvelbuerne danner det gule ledbånd rygmarvets bagvæg.

Når nålen føres gennem den mediane tilgang, skal den passere gennem de supraspinøse og interspinøse ledbånd og derefter gennem det gule ledbånd. Med paramedial adgang omgår nålen de supraspinøse og interspinøse ledbånd og når straks det gule ledbånd. Det gule ledbånd er tættere end andre (80% består af elastiske fibre), derfor bruges en stigning i modstand, når den passeres med en nål, med dets efterfølgende tab, som du ved, til at identificere EP.

Afstanden mellem det gule ledbånd og dura mater i lændehvirvelsøjlen overstiger ikke 5-6 mm og afhænger af faktorer som arterielt og venøst ​​tryk, tryk i rygmarvskanalen, tryk i bukhulen (graviditet, abdominalt rumsyndrom osv.) ) og brysthulrum (IVL).

Med alderen bliver det gule ledbånd tættere (forbenet), hvilket gør det vanskeligt at føre en nål gennem det. Denne proces er mest udtalt på niveauet af de nedre brystsegmenter..

Rygmarvsmembraner

Rygmarvskanalen har tre bindevævsmembraner, der beskytter rygmarven: dura mater, arachnoid (arachnoid) membran og pia mater. Disse membraner er involveret i dannelsen af ​​tre rum: epidural, subdural og subarachnoid. Rygmarven (SM) og rødderne er direkte dækket af et godt vaskulariseret pia mater, det subaraknoidale rum er begrænset af to tilstødende membraner - arachnoid og dura mater.

Alle tre membraner i SM fortsætter i lateral retning og danner bindevævsdækningen af ​​spinalrødderne og blandede spinalnerver (endoneurium, perineurium og epineurium). Det subaraknoidale rum spredes også en kort afstand langs rødderne og rygmarvsnerven og ender på niveauet af den intervertebrale foramen.

I nogle tilfælde forlænges manchetterne dannet af dura mater med en centimeter eller mere (i sjældne tilfælde med 6-7 cm) langs de blandede spinalnerver og strækker sig betydeligt ud over den intervertebrale foramen. Denne kendsgerning skal tages i betragtning ved udførelse af en blokade af plexus brachiale fra supraclavikulære tilgange, da det i disse tilfælde, selv med nålens korrekte orientering, er intratekal injektion af lokalbedøvelsesmiddel mulig med udviklingen af ​​en total spinalblok..

Dura mater (TMO) er et ark bindevæv bestående af kollagenfibre orienteret både på tværs og i længderetningen samt et antal elastiske fibre orienteret i længderetningen.

I lang tid blev det antaget, at TMO-fibre har en overvejende længderetning. I denne henseende blev det anbefalet at orientere spinalnålens snit med skæreværnet lodret, når der punkteres i det subaraknoidale rum, så det ikke krydser fibrene, men som for at flytte dem fra hinanden. Senere blev der ved hjælp af elektronmikroskopi afsløret et temmelig uordnet arrangement af TMO-fibre - langsgående, tværgående og delvist cirkulære. Tykkelsen af ​​dura mater er variabel (fra 0,5 til 2 mm) og kan variere på forskellige niveauer hos den samme patient. Jo tykkere dura mater er, jo højere er dens evne til at trække defekten tilbage..

Dura mater, den tykkeste af alle membranerne i SM, er længe blevet betragtet som den mest betydningsfulde barriere mellem EP og underliggende væv. I virkeligheden er dette ikke tilfældet. Eksperimentelle undersøgelser med morfin og alfentanil, udført på dyr, har vist, at dura mater er den mest gennemtrængelige skal af CM (Bernards C., Hill H., 1990).

Den falske konklusion om den førende barrierefunktion af dura mater i diffusionsvejen førte til en ukorrekt fortolkning af dens rolle i dannelsen af ​​post dural punkteringshovedpine (PPHB). Hvis vi antager, at PPH er forårsaget af lækage af cerebrospinalvæske (CSF) gennem en punkteringsfejl i CM's membraner, skal vi drage den korrekte konklusion om, hvem af dem der er ansvarlig for denne lækage..

Da CSF er placeret under arachnoidmembranen, er det defekten i denne membran og ikke dura mater, der spiller en rolle i PPHP's mekanismer. I øjeblikket er der ingen beviser for, at det er defekten ved CM-kapper, hvilket betyder dens form og størrelse samt hastigheden af ​​CSF-tab (og derfor størrelsen og formen på nålespidsen), der påvirker udviklingen af ​​PPHB..

Dette betyder ikke, at kliniske observationer, der indikerer, at brugen af ​​tynde nåle, blyantnål og lodret orientering af Quincke-nåle reducerer forekomsten af ​​PDPH er forkert. Forklaringerne til denne effekt er imidlertid ukorrekte, især udsagnene om, at nålen i snitets lodrette orientering ikke krydser fibrene i dura mater, men "skubber" dem fra hinanden. Disse udsagn ignorerer fuldstændig moderne ideer om anatomi af dura mater, der består af tilfældigt placerede fibre, snarere end lodret orienteret. Samtidig har cellerne i arachnoidmembranen en cephalo-kaudal orientering. I den henseende efterlader nålen med snittets længderetning en smal spalteagtig hul i den og beskadiger et mindre antal celler end med den vinkelrette retning. Dette er dog kun en antagelse, der kræver seriøs eksperimentel bekræftelse..

Arachnoid

Den arachnoidmembran består af 6-8 lag af flade epitellignende celler placeret i et plan og overlapper hinanden, tæt forbundet med hinanden og med en længderetning. Arachnoidmembranen er ikke kun et passivt reservoir for CSF, det er aktivt involveret i transporten af ​​forskellige stoffer.

For ikke så længe siden blev det fundet, at der produceres metaboliske enzymer i arachnoidet, som kan påvirke metabolismen af ​​visse stoffer (for eksempel adrenalin) og neurotransmittere (acetylcholin), som er vigtige for implementeringen af ​​mekanismerne til spinalanæstesi. Aktiv transport af stoffer gennem arachnoidmembranen udføres i området ved manchetterne af rygsøjlen. Her er der en envejs bevægelse af stoffer fra CSF til EP, hvilket øger clearance af lokalbedøvelsesmidler indført i SP. Den lamellære struktur af arachnoidmembranen bidrager til dens nemme adskillelse fra dura mater med spinal punktering.

Den tynde arachnoidmembran giver faktisk mere end 90% modstand i diffusionsvejen for lægemidler fra EP til CSF. Faktum er, at afstanden mellem TMO's tilfældigt orienterede kollagenfibre er stor nok til at skabe en barriere på lægemiddelmolekylers vej. I modsætning hertil udgør den cellulære arkitektonik af arachnoidmembranen den største hindring for diffusion og forklarer det faktum, at CSF er placeret i det subaraknoidale rum, men er fraværende i subdural.

Bevidsthed om den rolle, som arachnoidmembranen er som den vigtigste barriere for diffusion fra EP til CSF, giver et nyt kig på afhængigheden af ​​lægemidlers diffusionskapacitet på deres evne til at opløses i fedt. Traditionelt menes det, at flere lipofile lægemidler er karakteriseret ved større diffusionskapacitet. Dette er grundlaget for anbefalingerne til den foretrukne anvendelse af lipofile opioider (fentanyl) til EA, som giver hurtig udviklende segmental analgesi. På samme tid blev det i eksperimentelle undersøgelser fundet, at permeabiliteten af ​​hydrofil morfin gennem membranerne i rygmarven ikke adskiller sig signifikant fra fentanyl (Bernards C., Hill H., 1992). Det blev fundet, at 60 minutter efter en epidural injektion af 5 mg morfin på L3-4-niveau bestemmes i cerebrospinalvæsken allerede på niveauet af de cervikale segmenter (Angst M. et al., 2000).

Forklaringen på dette er det faktum, at diffusion fra epidural til subarachnoide rum forekommer direkte gennem cellerne i arachnoidmembranen, da de intercellulære forbindelser er så tætte, at de udelukker muligheden for penetration af molekyler mellem cellerne. I diffusionsprocessen skal lægemidlet trænge ind i cellen gennem dobbeltlipidmembranen og derefter igen komme ind i membranen og komme ind i SP. Arachnoidmembranen består af 6-8 lag celler. Således gentages ovennævnte proces i diffusionsprocessen 12-16 gange.

Lægemidler med høj fedtopløselighed er termodynamisk mere stabile i lipid-dobbeltlaget end i det vandige intra- eller ekstracellulære rum; Derfor er det sværere for dem at forlade cellemembranen og bevæge sig ind i det ekstracellulære rum. Således bremses deres diffusion gennem arachnoidmembranen. Præparater med dårlig opløselighed i fedt har det modsatte problem - de er stabile i et vandigt medium, men trænger næppe ind i lipidmembranen, hvilket også nedsætter deres diffusion.

Præparater med en mellemliggende evne til at opløse i fedt er mindst følsomme over for de ovennævnte vand-lipid-interaktioner.

Samtidig er evnen til at trænge igennem CM-membranerne ikke den eneste faktor, der bestemmer farmakokinetikken for lægemidler, der er introduceret i EP. En anden vigtig faktor (som ofte ignoreres) er volumenet af deres absorption (sekvestrering) af EPO fedtvæv. Det blev især fundet, at opioidernes opholdstid i EP er lineært afhængig af deres evne til at opløses i fedt, da denne evne bestemmer mængden af ​​lægemiddelbinding i fedtvæv. På grund af dette hæmmes penetrationen af ​​lipofile opioider (fentanyl, sufentanil) til CM. Der er god grund til at tro, at ved kontinuerlig epidural infusion af disse lægemidler opnås den smertestillende effekt hovedsagelig på grund af deres absorption i blodbanen og suprasegmental (central) virkning. I modsætning hertil skyldes fentanyls analgetiske virkning hovedsageligt med sin virkning på segmentniveau med bolusadministration..

Således er den udbredte idé om, at lægemidler med større evne til at opløses i fedt efter epidural administration trænger ind i CM hurtigere og lettere, ikke helt korrekt..

Epiduralt rum

EP er en del af rygmarvskanalen mellem dens ydre væg og dura mater, der strækker sig fra foramen magnum til sacrococcygeal ligament. Dura mater er fastgjort til foramen magnum såvel som til 1. og 2. halshvirvel; derfor kan de løsninger, der er introduceret i EP, ikke stige over dette niveau. EP er placeret anteriore for pladen, lateralt afgrænset af benene og foran af rygsøjlen.

  • fedtvæv,
  • rygmarvsnerver, der forlader rygmarvskanalen gennem intervertebral foramen,
  • blodkar, der fodrer ryghvirvler og rygmarv.

EP-karene er hovedsageligt repræsenteret af epidurale vener, der danner kraftige venøse plexus med et overvejende længdearrangement af kar i de laterale dele af EP og et væld af anastomotiske grene. EP har et minimum fyld i cervikal og thorax rygsøjle, maksimum i lændehvirvelsøjlen, hvor epidurale vener har en maksimal diameter.

Beskrivelser af EN-anatomi i de fleste retningslinjer for regionalbedøvelse præsenterer fedtvæv som et homogent lag ved siden af ​​dura mater og fylder EN. Venerne på ER er normalt afbildet som et kontinuerligt netværk (Batsons venøse plexus) ved siden af ​​CM i hele sin længde. Selvom tilbage i 1982 blev data fra undersøgelser udført ved hjælp af CT og kontrasterende vener med EP offentliggjort (Meijenghorst G., 1982). Ifølge disse data er epidurale vener hovedsageligt placeret i den forreste og delvist i de laterale dele af EP. Senere blev denne information bekræftet i værkerne fra Hogan Q. (1991), der desuden viste, at fedtvævet i EP er arrangeret i form af separate "pakker", der hovedsageligt er placeret i de bageste og laterale dele af EP, dvs. det har ikke en kontinuerlig karakter. lag.

EP's anteroposterior størrelse indsnævres gradvist fra lændehøjde (5-6 mm) til thoraxniveau (3-4 mm) og bliver minimal på C3-6 niveau.

Under normale forhold har trykket i EA en negativ værdi. Det er lavest i de cervikale og thoraxregioner. En stigning i trykket i brystet under hoste, Valsalva manøvre fører til en stigning i trykket i EP. Introduktion af væske i EP'en øger trykket i den, størrelsen af ​​denne stigning afhænger af hastigheden og volumenet af den indførte opløsning. Parallelt med dette øges også presset i joint venture-selskabet.

Trykket i EP bliver positivt i slutningen af ​​graviditeten på grund af en stigning i det intra-abdominale tryk (transmitteret gennem den intervertebrale foramen til EP) og ekspansionen af ​​de epidurale vener. Nedsat EP-volumen fremmer bredere lokalbedøvelsesdiffusion.

Det er en ubestridelig kendsgerning, at lægemidlet, der introduceres i EP, kommer ind i CSF og CM. Mindre udforsket er spørgsmålet - hvordan kommer det derhen? En række retningslinjer for regional anæstesi beskriver den laterale spredning af lægemidler, der injiceres i EP med deres efterfølgende diffusion gennem manchetterne af spinalrødderne ind i CSF (Cousins ​​M., Bridenbaugh P., 1998).

Dette begreb er logisk begrundet i flere fakta. For det første er der i manchetterne på spinalrødderne arachnoidgranuleringer (villi) svarende til dem i hjernen. Gennem disse villi udskilles CSF i det subarachnoide rum. For det andet i slutningen af ​​det 19. århundrede. i de eksperimentelle undersøgelser af Key og Retzius blev det fundet, at stoffer, der blev introduceret i SP hos dyr senere blev fundet i EP. For det tredje blev det fundet, at røde blodlegemer fjernes fra CSF ved passage gennem den samme arachnoid villi. Disse tre fakta blev logisk kombineret, og det blev konkluderet, at lægemiddelmolekyler, hvis størrelse er mindre end størrelsen af ​​erytrocytter, også kan trænge ind fra EP ind i subarachnoiden gennem arachnoid villi. Denne konklusion er selvfølgelig attraktiv, men den er falsk, bygget på spekulative konklusioner og understøttes ikke af nogen eksperimentel eller klinisk forskning..

I mellemtiden blev det ved hjælp af eksperimentelle neurofysiologiske undersøgelser fundet, at transporten af ​​stoffer gennem arachnoid villi udføres af mikropinocytose og kun i en retning - fra CSF udad (Yamashima T. et al., 1988 osv.). Hvis dette ikke var tilfældet, kunne ethvert molekyle fra den venøse blodbane (de fleste villi vaskes med venøst ​​blod) let trænge ind i CSF og dermed omgå blod-hjerne-barrieren.

Der er en anden udbredt teori, der forklarer penetrering af stoffer fra EP til CM. Ifølge denne teori diffunderer lægemidler med høj evne til at opløse sig i fedtstoffer (eller rettere de ikke-ioniserede former af deres molekyler) gennem væggen i den radikulære arterie, der passerer ind i EP og kommer ind i CM med blodgennemstrømningen. Denne mekanisme har heller ingen understøttende data..

I eksperimentelle studier på dyr blev penetrationshastigheden i CM af fentanyl indført i EP undersøgt med intakte radikulære arterier og efter påføring af en klemme på aorta, som blokerer blodgennemstrømningen i disse arterier (Bernards S., Sorkin L., 1994). Der var ingen forskelle i fentanyls penetrationshastighed i CM, men der var en forsinket eliminering af fentanyl fra CM i fravær af blodgennemstrømning gennem de radikulære arterier. Således spiller radikulære arterier kun en vigtig rolle i "udvaskning" af lægemidler fra CM. Ikke desto mindre er den afviste "arterielle" teori om lægemiddeltransport fra EP til SM fortsat nævnt i specielle manualer..

Således er på nuværende tidspunkt kun en mekanisme for lægemiddelindtrængning fra EP i CSF / CM eksperimentelt bekræftet - diffusion gennem membranerne i CM (se ovenfor).

Nye data om det epidurale rums anatomi

De fleste af de tidlige studier af anatomi af EN blev udført med introduktionen af ​​røntgenkontrastløsninger eller ved obduktion. I alle disse tilfælde stod forskerne over for en forvrængning af de normale anatomiske forhold forårsaget af forskydning af EP-komponenterne i forhold til hinanden..

Interessante data er opnået i de senere år ved hjælp af computertomografi og epiduroskopisk teknik, hvilket gør det muligt at studere EP's funktionelle anatomi i direkte forbindelse med teknikken til epidural anæstesi. For eksempel blev det ved hjælp af computertomografi bekræftet, at rygmarvskanalen over lændehvirvelsøjlen er oval, og i de nedre segmenter er den trekantet..

Ved hjælp af et 0,7 mm endoskop indsat gennem en Tuohy 16G nål blev det fundet, at volumenet af EPO øges med dyb vejrtrækning, hvilket kan lette kateterisering (Igarashi, 1999). Ifølge CT-data er fedtvæv hovedsageligt koncentreret under ligamentum flavum og i området for det intervertebrale foramen. Fedtvæv er næsten helt fraværende ved C7-Th1-niveauerne, mens den hårde membran er i direkte kontakt med det gule ledbånd. Fedtet i det epidurale rum er arrangeret i celler dækket med en tynd membran. På niveauet af brystsegmenterne er fedtet kun fastgjort til kanalvæggen langs den bageste midterlinje og i nogle tilfælde løst fastgjort til den hårde skal. Denne observation kan delvist forklare tilfældene med asymmetrisk distribution af MA-løsninger.

I fravær af degenerative sygdomme i rygsøjlen er de intervertebrale foramen normalt åbne, uanset alder, hvilket tillader, at de injicerede opløsninger frit forlader EP.

Ved hjælp af magnetisk resonansbilleddannelse blev nye data opnået om anatomien i den kaudale (sakrale) del af EP. Beregninger udført på knogleskelet viste, at dets gennemsnitlige volumen er 30 ml (12-65 ml). Undersøgelser udført ved hjælp af MR har taget højde for volumenet af væv, der fylder det kaudale rum og fastslået, at dets sande volumen ikke overstiger 14,4 ml (9,5-26,6 ml) (Crighton, 1997). I den samme undersøgelse blev det bekræftet, at dural sac slutter på niveauet for den midterste tredjedel af S2-segmentet.

Inflammatoriske sygdomme og tidligere operationer forvrænger den normale anatomi af EN.

Subdural rum

På den indvendige side er arachnoidmembranen meget tæt på DM, som alligevel ikke forbinder med den. Rummet dannet af disse skaller kaldes subdural.

Udtrykket "subdural anæstesi" er forkert og ikke identisk med udtrykket "subaraknoid anæstesi". Utilsigtet injektion af bedøvelsesmiddel mellem arachnoid og dura mater kan forårsage utilstrækkelig spinalbedøvelse.

Subarachnoid rum

Det starter fra foramen magnum (hvor det passerer ind i det intrakraniale subaraknoidale rum) og fortsætter omtrent til niveauet for det andet sakrale segment, begrænset af arachnoid og pia mater. Det inkluderer CM, spinalrødder og cerebrospinalvæske.

Bredden af ​​rygmarvskanalen er ca. 25 mm på cervikal niveau, på brystniveauet indsnævres den til 17 mm, ved lændehvirvlen (L1) udvides den til 22 mm og endda lavere til 27 mm. Anteroposterior dimension i hele længden er 15-16 mm.

Inde i rygmarvskanalen er CM og cauda equina, CSF samt blodkar, der fodrer CM. Enden af ​​CM (conus medullaris) er på L1-2 niveau. Under keglen omdannes CM til et bundt af nerve rødder (cauda equina), frit "flydende" i CSF inden i dural sac. I øjeblikket anbefales det at punktere det subaraknoidale rum i det intervertebrale rum L3-4 for at minimere sandsynligheden for skade fra CM-nålen. Cauda equina rødderne er ret mobile, og risikoen for skade fra nålen er ekstremt lille.

Rygrad

Det er placeret fra foramen magnum til den øvre kant af den anden (meget sjældent tredje) lændehvirvel. Dens gennemsnitlige længde er 45 cm. Hos de fleste mennesker ender CM på L2-niveau og når i sjældne tilfælde den nederste kant af 3. lændehvirvel.

Rygmarvsblodforsyning

SM leveres med rygsøjlen af ​​vertebrale, dybe cervikale, interkostale og lumbale arterier. De forreste radikulære arterier skifter skiftevis ind i rygmarven - nu til højre og derefter til venstre (oftere til venstre). De bageste spinalarterier er op og ned forlængelser af de bageste radikulære arterier. Grenene af de bageste spinalarterier er forbundet med anastomoser med lignende grene af den forreste spinalarterie og danner adskillige vaskulære plexus i pia mater (pial vasculature).

Typen af ​​blodtilførsel til SM afhænger af niveauet for indgang i rygmarvskanalen i den største radikulære (radikulomedulære) arterie i diameter - den såkaldte Adamkevich-arterie. Forskellige anatomiske varianter af SM-blodforsyningen er mulige, herunder en, hvor alle segmenter under Th2-3 fodres fra en Adamkevich-arterie (variant a, ca. 21% af alle mennesker).

I andre tilfælde er det muligt:

b) den nedre yderligere radikulomedullære arterie, der ledsager en af ​​lændehvirvelsøjlen eller 1. sakralrod,

c) den øvre tilbehørsarterie, der ledsager en af ​​thoraxrødderne,

d) løs type mad SM (tre eller flere forreste radikulomedullære arterier).

I både variant a og c forsynes den nederste halvdel af CM kun med en Adamkevich-arterie. Skader på denne arterie, dens kompression af et epidural hæmatom eller en epidural abscess kan forårsage alvorlige og irreversible neurologiske konsekvenser..

Fra CM strømmer blod gennem den krumme venøse pleksus, som også er placeret i pia mater og består af seks langsgående orienterede kar. Denne plexus kommunikerer med den indre vertebrale plexus i EP, hvorfra blod strømmer gennem de intervertebrale vener ind i systemerne i azygos og semi-uparede vener.

Hele EP's venøse system har ingen ventiler, så det kan tjene som et ekstra system til udstrømning af venøst ​​blod, for eksempel hos gravide kvinder med aorto-kavalkompression. Overstrømning af blod til epidurale vener øger risikoen for skader under punktering og kateterisering af epidural, inklusive sandsynligheden for utilsigtet intravaskulær injektion af lokalbedøvelsesmidler.

Cerebrospinalvæske

Rygmarven vaskes af CSF, som spiller en dæmpende rolle for at beskytte den mod skade. CSF er et ultrafiltrat i blodet (klar, farveløs væske), der dannes af den koroidale plexus i hjernens laterale, tredje og fjerde ventrikler. Hastigheden for CSF-produktion er ca. 500 ml om dagen, så selv tabet af dets betydelige volumen kompenseres hurtigt.

CSF indeholder proteiner og elektrolytter (hovedsagelig Na + og Cl-) og har ved 37 ° C en specifik vægt på 1.003-1.009.

Arachnoid (pachyon) granuleringer placeret i de venøse bihuler i hjernen dræner det meste af CSF. Absorptionshastigheden af ​​CSF afhænger af trykket i CP. Når dette tryk overstiger trykket i den venøse sinus, åbnes tynde rør i pachyongranuleringen og tillader CSF at komme ind i sinus. Når trykket er udlignet, lukker rørets lumen. Der er således en langsom cirkulation af CSF fra ventriklerne til ledventriklen og derefter til de venøse bihuler. En lille del af CSF absorberes af venerne i joint venture og lymfekar, derfor forekommer en vis lokal cirkulation af CSF i det hvirvelløse subaraknoidale rum. CSF-absorption svarer til CSF-produktion, så det samlede volumen af ​​CSF ligger normalt i området 130-150 ml.

Individuelle forskelle i CSF-volumen i lumbosakrale dele af rygmarvskanalen er mulige, hvilket kan påvirke fordelingen af ​​MA. Undersøgelser under anvendelse af NMR har afsløret variabiliteten af ​​CSF-volumener i lumbosacralregionen i volumener fra 42 til 81 ml (Carpenter R., 1998). Det er interessant at bemærke, at overvægtige mennesker har mindre CSF-volumen. Der er en klar sammenhæng mellem CSF-volumen og effekten af ​​spinalanæstesi, især den maksimale forekomst af blokering og frekvensen af ​​dens regression..

Spinal rødder og spinal nerver

Hver nerve dannes ved at forbinde CM's forreste og bageste rødder. De bageste rødder har fortykninger - ganglierne af de bageste rødder, der indeholder legemerne af nervecellerne i de somatiske og autonome sensoriske nerver. De forreste og bageste rødder passerer separat sideværts gennem arachnoid og dura mater, før de sammenføjes på niveauet af den intervertebrale foramen og danner de blandede spinalnerver. Der er i alt 31 par spinalnerver: 8 livmoderhals, 12 thorax, 5 lændehvirvler, 5 sakrale og en coccygeal.

CM vokser langsommere end rygsøjlen, så den er kortere end rygsøjlen. Som et resultat er segmenterne og ryghvirvlerne ikke i det samme vandrette plan. Da CM-segmenterne er kortere end de tilsvarende ryghvirvler, derefter i retning fra de cervikale segmenter til de sakrale segmenter, øges den afstand, som rygmarven skal dække for at nå sin ”egen” intervertebrale foramen gradvist. På korsbenets niveau er denne afstand 10-12 cm. Derfor forlænges de nedre lænderødder og bøjes kaudalt og danner sammen med de sakrale og coccygeal rødder en cauda equina.

Inden for det subaraknoide rum er rødderne kun dækket af et lag af pia mater. Dette er i modsætning til EP'er, hvor de bliver store blandede nerver med en betydelig mængde bindevæv både inden i og uden for nerven. Denne omstændighed forklarer, hvorfor spinalbedøvelse kræver meget lavere doser lokalbedøvelse sammenlignet med epidural blokering..

Individuelle træk ved spinalrødternes anatomi kan bestemme variationen i virkningerne af spinal og epidural anæstesi. Størrelsen af ​​nerverødderne kan variere meget fra person til person. Især kan rygsøjlediameteren L5 ligge i området fra 2,3 til 7,7 mm. De bageste rødder er større end de forreste, men de består af trabeculae, som let kan adskilles fra hinanden. På grund af dette har de en større kontaktflade og større permeabilitet for lokalbedøvelsesmidler sammenlignet med de tynde og ikke-trabekulære forreste rødder. Disse anatomiske træk forklarer delvist den lettere nåede sensoriske blok sammenlignet med motorblokken..

Kapitel 1. Kort anatomi i rygsøjlen og rygmarven

Rygsøjlen består af 31-34 ryghvirvler: 7 livmoderhals, 12 thorax, 5 lændehvirvler, 5 sakrale, 2-5 coccygeal (fig. 1.1). Dette er en meget mobil formation på grund af det faktum, at der er 52 ægte samlinger i hele dens længde. Hvirvelen består af en krop og en bue, har artikulære, tværgående og spinøse processer. Hvirvellegemet er lavet af svampet stof, som er et system af knogletværsbjælker placeret i lodret, vandret og radial retning. Hvirvellegemerne og deres processer er indbyrdes forbundne af fibrøse bruskplader og et kraftigt ligamentapparat. Rygsøjlen danner 4 krumninger: cervikal lordose, thorax kyphosis, lumbal lordosis og sacrococcygeal kyphosis. Tilstødende hvirvler i livmoderhalsen, thorax og lændeområdet er forbundet med led og mange ledbånd. Et af leddene er placeret mellem hvirvellegemerne (synchondrosis), de to andre er ægte led, der er dannet mellem leddene i ryghvirvlerne. Overfladerne på legemerne på to tilstødende ryghvirvler er forbundet med brusk, der er ingen brusk mellem 1. og 2. halshvirvel.

Figur: 1.1. Generelt billede af rygsøjlen

Der er 23 brusk i en voksnes rygsøjle. Den samlede højde af alle brusk er lig med 1/4 af rygsøjlens længde eksklusive korsbenet og halebenet. Intervertebrale brusk består af to dele: udenfor er der en fiberring, i midten er der en gelatinøs kerne, der har en vis elasticitet. Det intervertebrale brusk passerer ind i en tynd plade med hyalinbrusk, der dækker den benede overflade. Sharpey-fibre nedsænkes i knoglevævet på grænsebenpladerne fra annulus fibrosus, hvilket forårsager en stærk forbindelse mellem den intervertebrale skive og knoglevævet i hvirvellegemerne.

De intervertebrale skiver forbinder hvirvellegemerne og giver mobilitet, der fungerer som elastiske hynder. Mellemrummene mellem buerne på tilstødende ryghvirvler i hele længden, undtagen intervertebral foramen, strammes med gule ledbånd, og mellemrummet mellem de spinøse ledbånd strammes af de interspinøse ledbånd.

Anatomiske træk ved livmoderhvirvlerne

De første to livmoderhvirvler er forbindelsen mellem kraniet og rygsøjlen.
Den første halshvirvel (C1 - atlas) støder op til bunden af ​​kraniet. Den består af de forreste og bageste buer, sammenkoblet af laterale masser, en tuberkel er placeret på den forreste overflade af atlasbuen, og på den bageste overflade er der en tandfossa, der tjener til at artikulere med den forreste overflade af odontoidprocessen af ​​2. halshvirvel. Artikulære platforme er placeret på de laterale masser: de øverste er til artikulation med ledbåndene i occipitalbenet, de nederste er til artikulation med de øvre ledprocesser i C2-hvirvlen. Atlasets tværbånd er fastgjort til ruheden af ​​den indre overflade af atlasens laterale hals.

Den anden halshvirvel (C2-akse) har en massiv krop, bue og spinøs proces. Øverst på kroppen afgår odontoidprocessen. På den side af odontoidprocessen er de øvre ledflader placeret og artikulerer med de nedre ledflader på atlaset. Aksen består af en bue, buens rødder. På den nederste overflade af buens rødder og direkte på buen er der nedre artikulære overflader til artikulation med de øvre artikulære overflader af C3-buen. En kraftig spinous proces afgår fra bagsiden af ​​C2.

Aksens tandbehandling er placeret lodret fra kroppen og er dens fortsættelse. Tandlægen har et hoved og en hals. Foran hovedet er der en afrundet artikulær overflade til artikulation med tandens fossa på den bageste overflade af atlasets forreste bue. Bag på odontoidprocessen er den bageste ledoverflade til artikulation med atlasets tværgående ledbånd.

De nedre halshvirvler (C3-C7) har en lav krop med en stor tværgående diameter.

Kroppenes øvre overflade er konkav i frontplanet og den nedre overflade i den sagittale. Stigende laterale områder på den øvre overflade af legemerne danner lunate, semilunar eller hooked processer (processus uncinatus). De øvre overflader af buernes rødder danner en dyb øvre vertebral hak, og de nederste overflader danner et svagt udtalt nedre vertebral hak. De øverste og nedre hak af to tilstødende hvirvler danner en intervertebral foramen (foramen intervertebrale).

Artikulære processer er placeret bag vertebral foramen. I de cervikale hvirvler er grænsen mellem de overlegne og ringere ledprocesser utydelig. Begge artikulære processer skaber en knoglemasse af cylindrisk form, der stikker ud fra buens rod og er repræsenteret af parallelle skrå ender - (deraf deres navn - skrå processer). De skrå områder af processerne er artikulære overflader. De ledformede overflader på de overlegne ledprocesser vender opad og dorsalt, og ledfladerne på de nedre processer - nedad og lateralt. Ledflader er flade, afrundede.

Bag ledprocesserne er rygbuen, der slutter med den spinous proces. De spinøse processer i 3-5 halshvirvler er korte, let tilbøjelige nedad og fordelt i enderne.

I de tværgående processer i den 1.-6. Ryghvirvel er der en åbning af den tværgående proces, gennem hvilken hvirvelarterien passerer.

Forbindelse af livmoderhvirvlerne

Knudepunktet mellem kraniet og livmoderhalsen (hovedled) er kendetegnet ved stor styrke og mobilitet (V.P. Bersnev, E.A. Davydov, E.N. Kondakov, 1998). Det er konventionelt opdelt i hovedets øvre og nedre led..

Den occipital-vertebrale ledd (øvre ledd i hovedet) - articulatio atlanto-occipitalis - parret, dannet af ledfladerne på den occipitale knogles kondyler og den overlegne ledfossa af atlasens laterale masser. Ledkapslen strækkes løst og er fastgjort til kanterne af ledbrusk på kondylerne og laterale masser.

Atlanto-aksial ledd (den nedre led af hovedet) - articulatio atlanto-axialis mediana - består af fire separate led. Det parrede led er placeret mellem de nedre artikulære overflader af atlasens laterale masser og de øvre artikulære overflader på aksen, to ikke-parrede led er placeret: den første er mellem den forreste artikulære overflade af odontoidprocessen og glenoid fossa på den bageste overflade af atlasens forreste bue (Cruvelier joint); det andet - mellem de bageste led- og tværgående ledbånd i atlaset.

Kapslerne i den parrede atlanto-aksiale samling er løst strakte, tynde, brede, elastiske og meget strækbare. Leddene i de nedre halshvirvler fra C2 til C7 udføres på grund af parrede laterale intervertebrale led og kropsforbindelser ved hjælp af intervertebrale skiver.

De intervertebrale led er de ømme led mellem de overlegne og ringere ledprocesser i hver to ledhvirvler. Ledfladerne er flade, kapslerne er tynde og frie, fastgjort ved kanterne af ledbrusk. I det sagittale plan ser leddene ud som en spalte, der er placeret skråt fra forsiden til toppen.

Intervertebrale skiver

Intervertebrale skiver er en kompleks anatomisk formation placeret mellem hvirvellegemerne og udfører en vigtig muskuloskeletal funktion. Skiven består af to hyalineplader, en pulpy nucleus og en annulus fibrosus. Pulpkernen er en gelatinelignende masse af brusk- og bindevævsceller, filtlignende sammenflettede hævede bindevævsfibre.

Annulus fibrosus består af meget tætte sammenlåsende bindevævsplader, som er placeret koncentrisk omkring papirmassen. I lændehvirvelsøjlen er den forreste del af annulus fibrosus meget tykkere og tættere end den bageste.

Kanterne på den intervertebrale skive foran og fra siderne stikker lidt ud over hvirvellegemerne. Fremspringet af skiven ind i rygmarvskanalens lumen sker normalt ikke.

Det forreste langsgående ledbånd, der strækker sig langs den ventrale overflade af rygsøjlen, omslutter den forreste overflade af skiven uden at smelte sammen med den, mens det bageste længdebånd er tæt forbundet med de ydre ringe på dens bageste overflade. Hvirvlerne er forbundet med hinanden takket være den intervertebrale skive, de langsgående ledbånd og også ved hjælp af intervertebrale led, der styrkes af en tæt ledkapsel. Den intervertebrale skive med de tilstødende hvirvler danner et slags segment af rygsøjlens bevægelser. Rygsøjlens mobilitet skyldes hovedsageligt de intervertebrale skiver, som tegner sig for 1/4 til 1/3 af den samlede højde af rygsøjlen. Det største bevægelsesområde forekommer i cervikal og lændehvirvelsøjlen. Nogle ortopædere betragter den intervertebrale skive sammen med legemerne i de tilstødende ryghvirvler som en slags ledd eller halvled.

Skivens elasticitet på grund af den eksisterende turgor af dens væv giver den rollen som en slags støddæmper under overbelastning og skader såvel som tilpasning af rygsøjlen til trækkraft og forskellige funktionsbetingelser, både i norm og i patologi..

Den intervertebrale skive er blottet for kar, de er kun til stede i den tidlige barndom, og derefter udslettes de. Næringen af ​​skivevævene udføres fra hvirvellegemer ved diffusion og osmose.

Alle elementer på den intervertebrale skive begynder ganske tidligt fra det tredje årti af en persons liv at gennemgå degenerationsprocesser. Dette lettes af konstante belastninger på grund af den lodrette position af bagagerummet og svage adskillelsesfunktioner i skivevævene..

Et vigtigt sted i de anatomiske formationer af rygsøjlen, der spiller en rolle i dens statik og biomekanik, er optaget af det ledbåndsapparat og frem for alt det gule ledbånd, der når sin største styrke i lændeområdet. Ledbåndet består af separate segmenter, der fastgør buerne på to tilstødende ryghvirvler. Det starter fra den nederste kant af den overliggende bue og ender ved den øverste kant af den underliggende, der ligner en flisebelægning med hensyn til placeringen af ​​segmenterne. Tykkelsen varierer fra 2 til 10 mm.

Den indre overflade af rygsøjlen er dækket af periosteum, og mellem dura mater og dura mater er det epidurale rum fyldt med fiber, hvor venerne, der danner plexus passerer, anastomoser med de ekstra vertebrale venøse plexus, den overlegne og ringere vena cava.

Rygmarvsmembraner

Rygmarven er omgivet af tre membraner af mesenkymal oprindelse (figur 1.2). Ydre - den hårde skal af rygmarven. Bag den ligger den midterste - arachnoidmembran i rygmarven, som er adskilt fra den forrige med et subdural rum. Direkte til rygmarven er den indre pia mater af rygmarven. Den indre membran er adskilt fra arachnoiden ved det subarachnoide rum. Dura mater danner et tilfælde for rygmarven, der starter i foramen magnum og slutter på niveauet af den 2-3. Sakrale ryghvirvler. De kegleformede fremspring i dura mater trænger ind i mellemvertebrale foramen og omslutter rygmarvets rødder, der passerer her. Dura mater af rygmarven styrkes af adskillige fibrøse bundter, der går fra den til den bageste langsgående ligament i rygsøjlen. Den indre overflade af rygmarvens hårde membran er adskilt fra arachnoid med et smalt spaltlignende subdural rum, der er trængt ind af et stort antal tynde bundter af bindevævsfibre. I de øverste dele af rygmarvskanalen kommunikerer rygmarvets subdurale rum frit med et lignende rum i kraniehulen. Under dette rum ender blindt på niveau med 2. sakralhvirvel. Nedenfor fortsætter fiberbundterne, der tilhører rygmarvens dura mater, ind i terminaltråden. Dura mater er rigt vaskulariseret og innerveret.

Figur: 1.2. Rygmarvsmembraner

Arachnoidmembranen er en delikat gennemsigtig septum placeret bag dura mater. Arachnoidmembranen vokser sammen med det faste stof nær den intervertebrale foramen. Ved siden af ​​rygmarven er pia mater, som indeholder karene, der kommer ind i rygmarven fra overfladen. Mellem arachnoid og bløde membraner er der et sub-arachnoid rum gennemsyret med bindevæv bundter går fra arachnoid membran til den bløde. Det subaraknoidale rum kommunikerer med et lignende rum i hjernen såvel som gennem åbningerne i Lyushka og Magendie - i regionen cisterna magna - med IV-ventrikel, som sikrer forbindelsen mellem det subaraknoidale rum og systemet med cerebrale ventrikler. Kanalsystemet og det beskyttende trofiske system i cellerne i rygmarvets subaraknoidale rum er fraværende. Bag de bageste rødder i det subaraknoidale rum er der en tæt ramme af sammenflettede fiberfibre. I det subaraknoidale rum mellem de bageste rødder og tandbåndet er der ingen formationer, og bevægelsen af ​​cerebrospinalvæsken her er uhindret. Forud for tandbåndene i det subaraknoidale rum er der få kollagenstråler strakt mellem arachnoid og pia mater.

Dentatbåndet passerer på den laterale overflade af rygmarven, på begge sider af arachnoidmembranen, mellem røddernes oprindelsesområder, fastgøres til rygmarvens hårde og bløde membraner. Tandbåndet er det vigtigste fikseringssystem i rygmarven, hvilket gør det muligt at bevæge det let i anteroposterior eller kranial-kaudal retning. Fra segmentets D12-niveau fastgøres rygmarven til det laveste punkt for duralposen ved hjælp af en terminal tråd, ca. 16 mm lang og 1 mm tyk. Endelig perforerer den sidste tråd bunden af ​​duralposen og fastgøres til den dorsale overflade af 2. coccygeal hvirvel.

Strukturen af ​​thorax rygsøjlen

Der er 12 ryghvirvler i thoraxryggen. Den første brysthvirvel er den mindste, hver efterfølgende en lidt større end den forrige i kranial-kaudal retning. Brysthvirvelsøjlen er kendetegnet ved to træk: normal kyfotisk bøjning og artikulation af hver ryghvirvel med et par ribben (fig. 1.3.).

Hovedet på hver ribbe er forbundet med legemerne i to tilstødende ryghvirvler og er i kontakt med den mellemhvirvelskive.

Figur: 1.3. Funktioner af strukturen i brysthvirvlerne

Leddet er dannet af den øverste halvflade af kroppen af ​​den underliggende hvirvel og den nederste halvflade af hvirvlen placeret ovenfor. Hver af de ti første ribben er også artikuleret med den tværgående proces i sit segment. I brystområdet er benene på hver hvirvel placeret i den posterolaterale del af kroppen og danner den laterale del af vertebral foramen sammen med pladerne, der danner den bageste del. De ledformede processer er lokaliseret på et separat sted, hvor benene er forbundet med pladerne. De neurale åbninger, hvorigennem rødderne af de perifere nerver kommer ud, afgrænses ovenfra og nedenfra af benene på de tilstødende strukturer; ovenfra - af en disk og bagved - af artikulære processer. Denne lodrette orientering af leddet, også forbundet med ribbenene, øger stabiliteten af ​​thorax-rygsøjlen, selvom det i væsentlig grad reducerer dets mobilitet. I thorax-rygsøjlen er de spinous processer, som i lændehvirvel, rettet mere vandret.

De vigtigste ledbåndsstrukturer fra front til bag er det langsgående ledbånd, den annulus fibrosus, de radiale (thorax) ledbånd, det bageste langsgående ligament, det costo-tværgående (thorax) og intertransversale ledbånd såvel som ledposerne, ligamentum flavum, de inter- og supraspinøse ledbånd. Brystryggens struktur sikrer dens stabilitet. De vigtigste stabiliserende elementer er: ribbenbur, skillevægge, fibrøse ringe, ledbånd, led. De intervertebrale skiver er sammen med den ringformede fibros ud over deres dæmpningsfunktion et vigtigt stabiliserende element. Dette gælder især for thorax-rygsøjlen. Her er skiverne tyndere end i livmoderhals- og lændeområdet, hvilket minimerer mobiliteten mellem hvirvellegemerne (OA Perlmutter, 2000). I brysthvirvelsøjlen er leddene orienteret i frontplanet, hvilket begrænser bøjnings-, forlængelses- og hældningsbevægelser.

Funktioner i strukturen af ​​lændehvirvlerne

Figur: 1.4. Funktioner i strukturen af ​​lændehvirvlerne

Lændehvirvlen har den største krops- og spinous proces (figur 1.4). Hvirvellegemet er ovalt i form, dets bredde hersker over højden. En bue er fastgjort til bagsiden med to ben, som er involveret i dannelsen af ​​en rygmarvsform, ovalt eller rundt.

Processerne er fastgjort til hvirvelbuen: bagved - spinous i form af en bred plade, fladt sideværts og noget fortykket i slutningen; højre og venstre - tværgående processer; over og under - parret artikulær. I den 3-5th ryghvirvler har procesfladerne i processerne en oval form.

På stedet for fastgørelse af buens ben til hvirvellegemet er der hak, der er mere synlige på den nederste kant end på den øvre kant, som i hele rygsøjlen begrænser den intervertebrale foramen.

Rygmarvsstruktur

Figur: 1.5. Rygmarvsegmenternes position i forhold til ryghvirvlerne

Rygmarven er placeret inde i rygmarvskanalen, dens længde er 40-50 cm, dens masse er ca. 34-38 g. På niveauet for den første lændehvirvel bliver rygmarven tyndere og danner en hjernekegle, hvis top svarer til den nedre kant af L1 hos mænd og til midten hos kvinder L2. Under L2 - ryghvirvlen danner de lumbosacrale rødder cauda equina.

Rygmarvslængden er meget mindre end rygsøjlens længde, derfor svarer rygmarvsegmenternes ordinære antal og niveauet for deres position, startende fra den nedre cervikale rygsøjle, ikke med det ordinære tal og placeringen af ​​hvirvlerne med samme navn (figur 1.5) Segmenternes position i forhold til ryghvirvlerne kan bestemmes som følger. De øvre cervikale segmenter af rygmarven er placeret på niveauet af hvirvellegemer svarende til deres ordinære antal. De nedre cervikale og øvre brystsegmenter ligger 1 ryghvirvel højere end kroppene i de tilsvarende hvirvler. I det midterste thoraxområde øges denne forskel mellem det tilsvarende segment af rygmarven og vertebrallegemet med 2 ryghvirvler i det nedre thoraxområde - med 3. Lændesegmenterne af rygmarven ligger i vertebral kanalen på niveauet af legemerne i de 10-11th thorax vertebrae, sacral og coccygeal - på niveau med den 12. thorax og 1. lændehvirvler.

Rygmarven i den centrale del består af gråt stof (forreste, laterale og bageste horn) og ved periferien af ​​hvidt stof. Den grå substans strækker sig kontinuerligt langs hele rygmarven til keglen. Foran har rygmarven en bred forreste medianfissur, og bagpå er der en smal bageste medianrille, der deler rygmarven i halvdelen. Halvdelene er forbundet med hvide og grå kommissioner, som er tynde vedhæftninger. I midten af ​​den grå kommission passerer rygmarvens centrale kanal og kommunikerer ovenfra med IV-ventrikel. I de nedre sektioner udvides den centrale kanal i rygmarven og danner en blindende terminal ventrikel (terminal) vinkel på keglen. Væggene i rygmarvens centrale kanal er foret med ependyma, omkring hvilket det centrale gelatinøse stof er placeret.

Hos en voksen vokser den centrale kanal i forskellige afdelinger og undertiden i hele længden. På rygmarvens anterolaterale og posterolaterale overflader er der overfladiske anterolaterale og posterolaterale riller i længderetningen. Den forreste laterale rille er udgangsstedet fra rygmarven i den forreste (motor) rod og grænsen på overfladen af ​​rygmarven mellem de forreste laterale ledninger. Posterior lateral not - stedet for penetration i rygmarven på den bageste sensoriske rod.

Den gennemsnitlige tværsnitsdiameter af rygmarven er 1 cm; to steder øges denne diameter, hvilket svarer til den såkaldte fortykning af rygmarven - livmoderhalsen og lænden.

Den cervikale fortykning blev dannet under indflydelse af funktionerne i de øvre lemmer, den er længere og mere voluminøs. De funktionelle træk ved lændeudvidelsen er uløseligt forbundet med funktionen af ​​underbenene, lodret kropsholdning.

Særlige sympatiske centre, hvor deltagelse af sammentrækningen af ​​den indre lukkemuskel i urinrøret, endetarmen såvel som blærens afslapning udføres, er placeret i niveauet for de 3-4 lændesegmenter og de parasympatiske centre, hvorfra bækkenerven stammer, i niveauet 1-5. rygmarvs sakrale segmenter. Ved hjælp af disse centre trækker blæren sig sammen, og urinrøret lukkes, såvel som den indre rektale lukkemuskel slapper af. På niveauet for de 2-5. Sakrale segmenter er rygmarvscentrene involveret i implementeringen af ​​en erektion.

Grå stof langs rygmarven til højre og venstre for den centrale kanal danner symmetriske grå søjler. I hver søjle af gråt stof skelnes dens forreste del (forreste stolpe) og den bageste del (bageste stolpe). På niveauet med den nedre cervikale, alle thorax- og to øvre lændesegmenter (fra C8 til L1-L2) i rygmarven, danner den grå substans en lateral fremspring (lateral søjle). I andre dele af rygmarven (over C8 og under L2-segmenterne) er de laterale søjler fraværende.

På et tværsnit af rygmarven ser søjlerne af grå substans på hver side ud som horn. Der skelnes mellem et bredere forreste horn og et smalt bageste horn svarende til de forreste og bageste søjler. Det laterale horn svarer til den laterale søjle af gråt stof.

I de forreste horn er der store nerveceller - motoriske (efferente) neuroner. Rygmarvens bageste horn er hovedsageligt repræsenteret af mindre celler - som en del af de bageste eller følsomme rødder er de centrale processer af pseudo-unipolære celler placeret i rygmarvsknuderne (sensoriske) rettet mod dem.

Axoner dukker op fra de store radikulære motorceller for at innervere kroppens stribede muskulatur. Repræsentationen af ​​den stribede muskel i det forreste horn dannes i to eller flere neuromerer, som er forbundet med passage af rødder fra flere tilstødende neuromerer. Rødderne danner flere nerver, der forsyner forskellige muskler. Gruppen af ​​celler til innervering af ekstensormusklerne er hovedsageligt placeret i den laterale del af det forreste horn, flexor - i medialen. L-motoriske neuroner tegner sig for 1 / 4-1 / 3 af antallet af motoriske kernneuroner, gammamotoriske neuroner - 10-20% af det samlede antal motorneuroner. Interneuroner i motorkernerne er udbredt langs det forreste horn sammen med dendritene i motorcellerne og danner et felt på 6-7 lag af rygmarven. Disse neuroner er grupperet i kerner, der hver især styrer innerveringen af ​​en bestemt muskelgruppe, repræsenteret somatotopisk i det forreste horn. Centret af phrenic nerve er placeret i regionen af ​​det 4. cervikale segment.

Det laterale horn består af 2 bundter: den laterale af sympatiske neuroner fra niveauet for den 8. livmoderhals til niveauet for de 3. lændeegenskaber, den mediale af parasympatiske neuroner fra niveauet for det 8. thorax og 1-3. Sakrale segmenter. Disse bundter giver sympatisk og parasympatisk innervering af indre organer. Axoner, der danner vegetative centre - ekstramedullære veje, afviger fra de laterale hornneuroner. Sympatiske celler (Yakubovich og Yakobson centre), vasomotoriske centre, svedtendens er placeret i de laterale horn i rygmarvets 8. og 1. brystsegment.

Der er 3 typer motorneuroner i de forreste og laterale motorhorn:

Den første type er store L-neuroner med tykke axoner og højere ledningshastighed. De innerverer skeletmuskulatur, og deres axoner ender ved såkaldte hvide muskelfibre og danner tykke neuromotoriske enheder, der forårsager hurtige og stærke muskelsammentrækninger..

Den anden type - små L-motoriske neuroner med tyndere axoner, innerverende røde muskelfibre, som er kendetegnet ved langsomme sammentrækninger og et økonomisk niveau af muskelsammentrækning.

Den tredje type er gammamotoneuroner med tynde og langsomt ledende axoner, der innerverer muskelfibre i muskelspindler. Proprioceptive impulser fra muskelspindler overføres langs fibre, der passerer ind i den bageste rod og ender i små motoneuroner, løkken konvergerer til motoneurons af den samme individuelle muskel.

Det interneurale apparat sikrer interaktion mellem rygmarvsneuroner og koordinering af dets cellers arbejde.

Ultrastrukturelle undersøgelser afslørede, at rygmarven er omgivet i periferien af ​​det gliale basale lag, undtagen rodindgangszonen. Den indre overflade af det gliale basallag er dækket af astrocytiske plaques. Det perivaskulære rum, dannet af et netværk af bindevævsformationer, indeholder kollagenfibre, fibroblaster og Schwann-celler. Grænserne for det perivaskulære rum er: på den ene side det vaskulære endotel på den anden side det gliale basalag med astrocytter. Når man nærmer sig overfladen af ​​rygmarven, udvides de perivaskulære rum og starter på niveauet af venerne. Rygmarvsområdet er helt inden for de kontinuerlige grænser for det gliale basalag. Fra rygmarvens laterale overflade afgår de forreste og bageste rødder, som perforerer duralposen og danner en skal fra den og ledsager dem til den intervertebrale foramen. På niveauet med udgangen af ​​rødderne fra duralposen danner den hårde skal en tragtformet lomme til dem, der giver dem en buet sti og eliminerer muligheden for strækning eller udseende af folder. Den samlede mængde kødfulde og ikke-kødfulde fibre i de bageste rødder er meget større end de forreste, især på niveauet af de segmenter, der innerverer de øvre og nedre ekstremiteter. Den dural tragtformede lomme i sin mest indsnævrede del har to åbninger, gennem hvilke de forreste og bageste rødder kommer ud. Åbningerne er afgrænset af hårde og arachnoide membraner, og på grund af fusionen af ​​sidstnævnte med rødderne strømmer cerebrospinalvæsken ikke ud langs rødderne. Distalt fra åbningen danner den hårde skal en interradikulær septum, på grund af hvilken de forreste og bageste rødder er adskilt. De distale spinalrødder smelter sammen og er dækket af en fælles dura mater. Rotsegmentet mellem udgangen fra rygmarven og den radikale åbning af de hårde og arachnoidmembraner er selve roden. Segmentet mellem åbningerne af dura mater og indgangen til intervertebral foramen er den radikulære nerve, og segmentet inde i vertebral foramen er spinal nerve.

Hvert par spinalrødder svarer til et segment (8 livmoderhals, 12 thorax, 5 lænde, 5 sakral).

De cervikale, thorax og de første fire lænderødder kommer ud på niveauet med den tilsvarende disknummerering.

Hver spinal nerve er opdelt i 4 grene:

Den første - den bageste gren er beregnet til de dybe muskler i ryggen og occipitalområdet såvel som huden på ryggen og occiput.

Den anden - den forreste gren er involveret i dannelsen af ​​plexus: livmoderhalsen (C1-C5), pandebånd (C5-C8 og D1), lændehvirvel (1-5.), Sakral (1-5.).

Brystnervenes forreste grene er de interkostale nerver.

Meningealgrenen vender tilbage gennem vertebral foramen til rygmarvskanalen og deltager i innerveringen af ​​rygmarvens dura mater.

Den forreste rygsøjle indeholder tykke og tynde fibre. Tykke afviger fra muskelfibre, passerer gennem de forreste ind i den bageste rod, hvorfra de trænger ind i rygmarven og indgår i vejen for smertefølsomhed.

Det muskulære område, der er innerveret af den forreste rod, danner et myotom, som ikke helt falder sammen med sclero- eller dermatomet.

En nerve er dannet af flere rødder. De bageste rødder har axoner af pseudo-unipolære celler, der danner rygknuder placeret i det intervertebrale foramen.

Dorsale rodfibre, når de kommer ind i rygmarven, er opdelt i mediale fibre, der kommer ind i den bageste ledning, hvor de er opdelt i stigende og nedadgående, hvorfra sikkerhedsstillelser strækker sig til motorneuroner. Den stigende del af fibrene går til de terminale kerner i medulla oblongata. Den laterale del af den bageste rod består af fibre, der ender på indsættelsescellerne på deres egen eller kontralaterale side, der passerer den bageste grå kommission, på de store celler på den homolaterale side af det bageste horn, hvis axoner danner bundter af nervefibre i de forreste ledninger eller afsluttes direkte på motoneurons af de forreste søjler.

Den bageste rod indeholder følsomme fibre i dermatomet såvel som fibre, der innerverer sclerotomet. Segmental innervation kan være variabel.

Rygmarvsblodforsyning

De arterielle motorveje i rygmarven er mange. Rygmarven er opdelt i tre sektioner i henhold til blodforsyningsbassinerne (A.A. Skoromets, 1972, 1998; G. Lazorthes, A. Gouaze, R. Djingjan, 1973) (fig. 1.6-1.8).

Figur: 1.6. Tre bassiner med arteriel blodforsyning til rygmarven (Lazorthes, 1957)

Figur: 1.7. Kilder til blodforsyning til rygmarven (Corbin, 1961)

De øvre eller cervicothoracic bassiner består af den øvre cervikale rygmarv (C1-C4 segmenter) og cervikal fortykning (C5-D segmenter).

De første fire segmenter (C1-C4) leveres af den forreste spinalarterie, der dannes ved fusion af to grene af vertebrale arterier. Radikulære arterier deltager ikke i blodforsyningen i denne afdeling.

Den cervikale udvidelse (C5-D2) udgør det funktionelle centrum af de øvre lemmer og har autonom vaskularisering. Blodforsyning tilvejebringes af to til fire store radikulære-spinalarterier, der ledsager de 4., 5., 6., 7. eller 8. rødder, der strækker sig fra vertebrale, stigende og dybe cervikale arterier.

De forreste radikulære-spinalarterier forgrener sig normalt skiftevis til højre og derefter til venstre. Ofte er der to arterier på den ene side i niveauet C4 og C7 (undertiden C6) og på den modsatte side - en på niveauet C5. Andre muligheder er mulige. Blodforsyningen til cervicothoracic rygmarv involverer ikke kun vertebrale arterier, men også occipital arterie (en gren af ​​den ydre halspulsår) samt de dybe og stigende cervikale arterier (grene af subclavian arterie).

Det mellemliggende eller midterste brystområde svarer til niveauet af D3-D8-segmenter, hvis blodforsyning udføres af en enkelt arterie, der ledsager den 5. eller 6. thoraxrod. Denne afdeling er ekstremt sårbar og er et selektivt sted for iskæmisk skade, da mulighederne for overløb på dette niveau er meget små.

Den mellemliggende eller midterste, thorax rygmarv er overgangszonen mellem to fortykninger, der repræsenterer de sande funktionelle centre i rygmarven. Dens svage arterielle blodforsyning svarer til manglen på differentiering af funktioner. Som i den øvre del af den cervikale rygmarv afhænger arteriel blodgennemstrømning i det midterste thoraxområde af det forreste rygmarvssystem i de tilstødende to bassiner, dvs. af områder med rigelig arteriel blodforsyning.

Figur: 1.8. Rygmarvsegment blodforsyning (Corbin, 1961)

Figur: 1.9. Arterie i lændeudviklingen og det anastomotiske netværk af keglen i rygmarven. Profilvisning.

Således kolliderer stigende og nedadgående vaskulære strømninger i den mellemliggende thorax rygmarv, dvs. det er en zone med blandet vaskularisering og er meget modtagelig for alvorlige iskæmiske læsioner. Blodforsyningen til dette afsnit suppleres med den forreste radikulære-spinalarterie, der nærmer sig D5-D7.

Nedre eller thorax og lumbosacral bassin. På dette niveau afhænger blodforsyningen oftest af en arterie - den store forreste radikulære arterie af Adamkevich eller af arterien i lumbalfortykning af Lazort (figur 1.9). Denne enkelt arterielle bagagerum vaskulerer næsten hele den nedre tredjedel af rygmarven: arterien afgår højt og går med 7., 8., 9. eller 10. thoraxrødder, nedenunder kan der være en anden forreste radikulær-spinalarterie. De bageste radikulære-spinalarterier er mange.

Denne del af rygmarven er funktionelt meget differentieret og rigeligt vaskulariseret, inklusive en meget stor arterie i lændeudvidelsen. En af de mest vedholdende arterier involveret i vaskularisering af den nedre rygmarv er arterien, der ledsager L5- eller S1-rødderne..

I ca. 1/3 af tilfældene er arterierne, der ledsager rødderne til L5 eller S1, ægte radikulomedullær, involveret i blodforsyningen til segmenterne af rygmarvsepiconen (a. Desproqes-Gotteron).

Anatomisk er der lodrette og vandrette arterielle bassiner i rygmarven..

Tre bassiner skelnes i det lodrette plan: øvre (cervicothoracic), mellemliggende (midterste thorax), nedre (thorax og lumbosacral).

Mellem de øvre og nedre bassiner, der svarer til fortykkelser med god vaskularisering, er de midterste segmenter af thoraxområdet, som har dårlig blodforsyning, både i de ekstra- og intramedullære zoner. Disse segmenter er meget sårbare..

I det tværgående plan skelnes de centrale og perifere arterielle områder af rygmarven tydeligt.

I kontaktområderne mellem de to vaskulære puljer overlapper områderne med blodforsyning til deres terminale grene.

De fleste blødgøringsfokus i rygmarven er næsten altid lokaliseret i det centrale bassin, og de observeres som regel i grænsezonerne, det vil sige i dybden af ​​det hvide stof. Det centrale bassin, der leveres med en kilde, er mere sårbart end de zoner, der tilføres samtidig fra de centrale og perifere arterier. I dybden af ​​det centrale bassin kan en tværstrøm fra en central arterie til en anden i lodret retning etableres inden for visse grænser.

Venøs hæmodynamik

Venøs hæmodynamik består i at kombinere den venøse udstrømning fra begge halvdele af rygmarven i nærværelse af gode anastomoser, både i det lodrette plan og mellem de centrale og perifere venøse bassiner (figur 1.10, 1.11).

Skel mellem for- og bagudstrømningssystemer. De centrale og forreste udstrømningsveje går hovedsageligt fra den grå kommission, forreste horn, pyramidebundter. De perifere og bageste stier starter fra det bageste horn, bageste og laterale søjler.

Fordelingen af ​​venøse bassiner svarer ikke til fordelingen af ​​arterielle. Venerne på den ventrale overflade dræner blod fra et område, der optager den forreste tredjedel af rygmarvsdiameteren, fra hele den resterende del af blodet kommer ind i venerne på den dorsale overflade. Således viser det bageste venøse bassin sig at være mere signifikant end det bageste arterielle, og omvendt er det forreste venøse bassin i volumen mindre end det arterielle..

Figur: 1.10. Funktioner af venøs hæmodynamik

Venerne på overfladen af ​​rygmarven er forbundet med et betydeligt anastomotisk netværk. Ligering af en eller flere radikulære vener, selv store, forårsager ikke nogen rygmarvsskade eller svækkelse.

Den intravertebrale epidurale venøse plexus har en overflade ca. 20 gange større end forgreningen af ​​de tilsvarende arterier. Det er en ventilløs sti fra hjernebasen til bækkenet; blod kan cirkulere i alle retninger. Plexus er konstrueret på en sådan måde, at når nogle kar lukkes, strømmer blodet straks ud på en anden måde uden afvigelser i volumen og tryk. Trykket fra cerebrospinalvæsken inden for de fysiologiske grænser under vejrtrækning, hjertesammentrækninger, hoste osv. Ledsages af varierende grad af fyldning af de venøse plexus. En stigning i det indre venetryk med kompression af halsvenerne eller venerne i bughulen med kompleksdannelse af den ringere vena cava bestemmes af en stigning i volumenet af den epidurale venøse plexus, en stigning i trykket af cerebrospinalvæske.

Figur: 1.11. Rygmarvsårer. Rot, forreste og bageste rygmarv (Suh Alexander, 1939)

Azygos og vena cava-systemer har ventiler; i tilfælde af obstruktion af thorax eller abdominal vener kan stigningen i tryk strække sig retrograd til epidural venerne. Imidlertid hæmmer bindevævet omkring epidural plexus åreknuder..

Komprimering af den ringere vena cava gennem abdominalvæggen bruges i spinal intraossøs venografi for at opnå bedre visualisering af de venøse plexus i ryghvirvlerne.

Selvom det ofte er nødvendigt i klinikken at angive en vis afhængighed af blodcirkulationen i rygmarven af ​​det totale blodtryk og det kardiovaskulære systems tilstand, giver det nuværende forskningsarbejde mulighed for autoregulering af spinal blodgennemstrømning..

Således har hele centralnervesystemet i modsætning til andre organer beskyttende arteriel hæmodynamik..

For rygmarven er de mindste blodtryksværdier, under hvilke kredsløbssygdomme forekommer, ikke blevet fastlagt. Husk at for hjernen er dette tal fra 60 til 70 mm Hg. Der er tegn på, at trykket er fra 40 til 50 mm Hg. kan ikke være hos en person uden forekomsten af ​​spinal iskæmiske lidelser eller skader. Dette betyder, at den kritiske tærskel skal være lavere, og derfor er mulighederne for autoregulering bredere. En undersøgelse, der er udført, svarer imidlertid endnu ikke på spørgsmålet om, hvorvidt der er regionale forskelle i denne mekanisme med autoregulering..

Den generelle ordning for blodforsyningen til bryst-, lænde- og sakrale dele af rygmarven er som følger. Til disse dele af rygmarven leveres blod af adskillige radikulære-medullære arterier, herunder Adamkevich-arterien, som er grene af de interkostale arterier, og i en del af observationer (i tilfælde af arterier, der går fra lænde- eller sakralrot), leveres det ved grene, der strækker sig direkte fra aorta og grenene af iliac eller sakrale arterier.

Efter at være kommet ind i det subdurale rum er disse radikulære arterier, der når rygmarven, opdelt i to terminale grene - forreste og bageste.

De forreste grene af de radikulomedullære arterier er af førende funktionel betydning. Når de passerer til den rygmarvets ventrale overflade til niveauet af den forreste spinalfissur, opdeles hver af disse grene i stigende og nedadgående grene og danner en bagagerum og oftere et system af kar kaldet den forreste spinalarterie. Denne arterie tilvejebringer blodtilførsel til den forreste 2/3 af diameteren af ​​rygmarven på grund af de furede (sulkale) arterier, der strækker sig ned i dybden, hvis distributionsområde er den centrale zone af rygmarven. Hver halvdel af den forsynes med en uafhængig arterie. Der er flere furede arterier pr. Segment af rygmarven. Skibene i det intramedullære netværk er normalt funktionelle terminaler. Den perifere region af rygmarven tilvejebringes af en anden gren af ​​den forreste rygmarvsarterie - den perifere - og dens grene. I modsætning til sulkalarterierne har de et rigt netværk af anastomoser med kar med samme navn..

Den bageste, normalt mere talrige (i gennemsnit 14) og mindre i diameter, forgrener af de radikulomedullære arterier danner systemet med den bageste rygmarvsarterie, dens korte grene fodrer den bageste (rygg) tredjedel af rygmarven.

De første symptomer på spinal iskæmi er revitalisering af reflekser og latent spasticitet fundet ved elektromyografi.

Under patologiske tilstande med ødem eller komprimering af rygmarven er hæmodynamisk autoregulering svækket eller forsvinder, og blodgennemstrømningen bliver afhængig, hovedsageligt af systemisk tryk. Akkumulering af sure metabolitter og kuldioxid i det beskadigede område forårsager vasodilatation, som ikke kan stoppes af terapeutiske midler.

Selv om der er en vis afhængighed af blodcirkulationen i rygmarven af ​​det samlede arterielle tryk og det kardiovaskulære systems tilstand, er der opnået data, der indikerer eksistensen af ​​autoregulering af spinal blodgennemstrømning..

Rygmarvsødem, eksperimentelt induceret hos dyr, ledsages af et tab af blodgennemstrømningsregulering. En let kompression af rygmarven kan føre til et signifikant fald i cerebral blodgennemstrømning, hvilket kompenseres af mekanismerne til vasodilatation eller dannelsen af ​​arterielle kollateraler på ødemniveauet. I de tilstødende iskæmiske segmenter fortsætter den spinal blodgennemstrømning med at falde. Med stigende kompression af rygmarven falder blodgennemstrømningen også på kompressionsniveauet. Efter eliminering af kompressionen observeres reaktiv hyperæmi.

Litteratur

1. BERSNEV VP, DAVYDOV EA, KONDAKOV EN Kirurgi af rygsøjlen, rygmarven og perifere nerver. - SPb: Special Literature, 1998. - 368 s..
2. Perlmutter OA Traume i rygsøjlen og rygmarven. - N. Novgorod. - 2000. - 144 s.
3. SAPIN MR Human anatomi. - M: Medicin, 1987. - 480 s.
4. SINELNIKOV RD Atlas for human anatomy. - Medizdat, M. 1963, bind 1-3.
5. SKOROMETS A. A. Iskæmisk spinal slagtilfælde: forfatter. dis Dr. med. videnskaber. - L., 1972. - 44 s..
6. Vaskulære sygdomme i rygmarven / A. A. Skoromets, T. P. Thyssen, A. I. Panyushkin, T. A. Skoromets. - SPb: SOTIS, 1998. - 526 s..
7. LAZORTHES G., GOUAZE A., DJINGJAN R. Vaskularisering og omsætning de la moelle epiniere. - Paris, 1973. - 255 s.